TRABAJO LARGO CMC 30%

Trasplante de piel:

Introducción:

Los avances en cuanto a trasplantes nos hacen pensar que dentro de poco será aún más común reemplazar cualquier parte del cuerpo que no funcione correctamente por otra similar, ya que en la actualidad el único órgano del cuerpo humano que no puede ser trasplantado parcial o totalmente, es el cerebro.

Día a día escuchamos numerosos elogios a los trasplantes de hígado, corazón, riñón… Pero no valoramos tanto los trasplantes del mayor órgano que hay en nuestro cuerpo: la piel. Un trasplante que día tras día está dando unos magníficos resultados tanto por necesidad, como por estética.

A muchos nos sorprendería saber que los primeros intentos realizados en la historia de trasplantar un órgano que había quedado inservible fueron los injertos de piel.

Deberíamos darnos cuenta de que gracias a la piel, todos nuestros órganos están protegidos de una manera eficaz del medio exterior.

Por todo lo anteriormente expuesto, numerosos investigadores presentaron resultados a investigaciones sobre injertos cutáneos (injertos de piel), cuya definición sería la de extraer una porción de piel sana de tamaño variable de alguna parte de su cuerpo para aplicarla en la zona dañada. Sería un término equivalente a trasplante: aplicación a una parte de tejidos tomados de otra parte del mismo cuerpo o de otro.

Se habla de injerto autólogo o autoinjerto cuando la zona trasplantada es tomada del mismo sujeto, como suele ocurrir en los injertos cutáneos. No se produce rechazo, respuesta inmunológica frente al mismo, puesto que la zona injertada es del mismo paciente y por tanto es idéntica en cuanto a su carga genética. Los homoinjertos o aloinjertos cutáneos, es decir, injertos de piel entre personas, habitualmente familiares, ya precisan de tratamiento supresor de la respuesta inmunológica al existir riesgo de rechazo; además existe la posibilidad de transmisión viral, con lo que son poco utilizados en la actualidad. Los xenoinjertos o injertos heterólogos emplean piel de cerdo, que es la que presenta una mayor similitud con la humana; siempre presentan rechazo, con lo que su indicación serían los defectos cutáneos de gran extensión, ya que aunque será necesario cambiarlos cada 2-5 días, disminuyen el dolor (importante en grandes quemados) y estimulan la cicatrización. Su empleo en la actualidad es anecdótico.

Los grandes avances se han producido en el desarrollo de la piel artificial. Ya en la década de los 60 del siglo pasado se logró el cultivo de queratinocitos, la célula epidérmica, en monocapa. Con posterioridad, la introducción de medios de cultivo adecuados y factores que influyen en la proliferación y maduración de la epidermis, permitieron que desde 1975 se consiguieran láminas de epidermis humana estratificada, como la piel normal, pero in vitro, con la consistencia necesaria para ser utilizadas como sustitutivo de la piel normal en aquellas ocasiones en que existiera una pérdida importante de la  misma. Es una técnica ampliamente utilizada en centros de quemados, pero tiene el inconveniente de que son necesarias dos o tres semanas para obtener un cultivo de queratinocitos autólogo (del mismo paciente) lo que limita su uso en quemados agudos. Hoy ya hablamos de “piel artificial”: se crea a partir de una matriz hecha de la fibrina, a la que se añaden fibroblastos humanos, células que sintetizan y mantienen la matriz extracelular propia del tejido. Aunque su uso no se ha extendido y en muchos caso todavía se encuentra en fase experimental o en ensayos clínicos controlados, los avances biotecnológicos permiten esperar que se alcancen grandes resultados en pocos años.                                                                                  

Injerto laminar “mallado”

Tipos de injertos de piel:

Se clasifican atendiendo a:

1)      Su origen, como ya hemos desarrollado: autoinjertos o injertos autólogos (de la misma persona); homoinjerto o aloinjerto (entre la misma especie) y heteroinjertos o xenoinjertos (entre diferentes especies). Un tipo especial y excepcional sería el injerto sinérgico: entre gemelos univitelinos, por tanto de la misma especie pero además con la misma genética.

2)      Según las estructuras cutáneas que lo componen:

2.1. Epidérmicos: de 0,2 mm de grosor. Se obtienen a partir del techo de ampollas producidas por mecanismo de succión. Su indicación fundamental es el tratamiento de pacientes ambulatorios con úlceras de pequeño o mediano tamaño y presentan la ventaja de poder efectuarse de manera ambulatoria, sin ingreso del paciente.

2.2. Injertos Laminares: Constituidos por una parte de epidermis y otra de dermis.

En función de su grosor se clasifican en finos, medianos y gruesos. La gran ventaja de los injertos laminares es que como tienen menos cantidad de tejido, tienen menos necesidad de vascularización y también menos requerimientos nutritivos.

Teóricamente pueden colocarse en cualquier parte, incluso en aquellos lugares donde la vascularización está comprometida.

2.3 Injertos de piel total: El nombre es incorrecto ya que, si bien cuando se obtienen sí están compuestos por las 3 capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis), cuando se trasplantan sólo constan de epidermis y dermis ya que se elimina la hipodermis para facilitar su adhesión al lecho. Son los más empleados en cirugía dermatológica en cara y palmas para el cierre de defectos de gran tamaño, ya que la pigmentación y retracción de los laminares motivaría posteriores intervenciones.

2.4.Injertos compuestos:  Constituidos por varios tejidos, normalmente piel y

cartílago con cierta cantidad de tejido fibroadiposo. Se suelen emplear para reparar defectos de espesor completo de las alas de la nariz o de la punta cuando se pierde cartílago y piel.

Las zonas donantes de los injertos compuestos son los pabellones auriculares. A la hora de tomar decisiones deberá ser tenido debidamente en cuenta el tamaño del defecto y el tipo de piel que le rodea.

2.5.Injerto libre de cartílago: Se usan para la reconstrucción del ala nasal o del

párpado inferior. Las áreas donantes empleadas son la concha del pabellón auricular, antehélix y la parte posterior de la concha, donde la cicatriz y la distorsión del pabellón auricular se pueden camuflar con facilidad.

Injerto de piel laminar

                                                                    

      2.6. Injertos de fascia y aponeurosis.: En la cirugía reparadora facial se utilizan con mucha frecuencia los injertos de tejidos que además de aportar volumen ofrecen cierta consistencia. Se emplean en la corrección de las secuelas de la parálisis facial, defectos en la pirámide nasal y en la reconstrucción de oreja, partes blandas y scalp.

2.7. Injertos de grasa: La grasa puede ser injertada como un bloque de tejido adiposo, como tejido adiposo y dermis (injerto dermograso), o bien, después de ser aspirada mediante pequeñas cánulas gracias al vacío ejercido con una jeringuilla (injerto de células grasas y de tejido conjuntivo). Son muy útiles para dar volumen en aquellas partes que presentan falta de tejidos blandos: cicatrices deprimidas, reconstrucción de asimetrías faciales, etc.

2.8. Injerto dermograso: En caso de necesidad de relleno de las partes blandas podemos recurrir al injerto dermograso. Se emplea en el tratamiento de las secuelas de traumatismos faciales - especialmente en pacientes que habían sufrido la enucleación del globo ocular - para rellenar la cavidad (cápsula de Tenon) y permitir la fijación de la musculatura extrínseca de los ojos en la dermis de manera que  permita la colocación de una prótesis ocular con cierto grado de movilidad.

Injerto dermograso para el relleno de la cápsula de Ténon tras la enucleación del globo ocular.

Otros injertos empleados en la cirugía reparadora de las lesiones faciales son los injertos de nervios, los injertos vasculares y los injertos de pelo.

Indicaciones de los injertos cutáneos

Las principales indicaciones son las quemaduras y las zonas cruentas después de la extirpación de tumores cutáneos.

Complicaciones de los injertos cutáneos

Las complicaciones precoces son la infección, la formación de hematomas o colecciones líquidas no hemáticas (serosas) que complican la adhesión del injerto y la falta de contacto entre injerto y lecho.

Las complicaciones tardías serían funcionales, debidos a la fragilidad y retracción del injerto, y las estéticas, en relación con cambios de color, textura y deformidades del contorno.

Bibliografía

- sisbib.unmsm.edu.pe [en línea] Cirugía dermatológica. (http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol9_n1-2/transplantes.htm) Fecha: 28/1/2011

- donacion.organos.ua.es [en línea] Trasplantes de piel. (http://donacion.organos.ua.es/submenu3/inf_sanitaria/tejidos/piel.asp) Fecha: 28/1/2011

- Trasplante de piel. F. J. Vázquez. Monografías de dermatología quirúrgica: técnicas reconstructivas. Editorial: Stiefel. pág.: 8-23. 

- Cirugiaplasticazulemacantu.com [en línea] Quemaduras. (http://cirugiaplasticazulemacantu.com/720/762.html) Fecha: 29/1/2011

- www.clinicaarquero.com [en línea] Técnica de los injertos. (http://www.clinicaarquero.com/10_propedeutica04.htm)

- Injertos de piel. F. Camacho; F. De Dulanto. Cirugía Dermatológica. 6ª Edición. Editorial: Libros Princeps. pág.: 789-791.

TRABAJO CORTO C.M.C. 10%

Autor: Manuel Azaña González

SALUD PARA TODOS:

La medicina moderna resulta cara para la mayoría de las personas hasta en los países más ricos. Por eso muchos países tienen seguros sociales de salud. Alemania fue pionera en crear uno, en 1883.

Desde entonces han surgido numerosos sistemas, públicos y privados, que cubren total o parcialmente los honorarios de los médicos, las medicinas, los hospitales y los gastos administrativos.

Un buen sistema sanitario mejora notablemente la calidad de vida de una persona, como por ejemplo cuando una mujer recibe una carta recordándole que debe vacunar a su hija contra una enfermedad parcialmente mortal.

Lo mismo ocurre con una familia que consigue acceso al agua potable debido a la instalación de una bomba sanitaria en su aldea o con una persona VIH positiva que accede a medicamentos y a exámenes periódicos en un ambulatorio.

Los sistemas sanitarios de los países subdesarrollados no son los únicos que tienen problemas. En algunos países ricos, numerosos sectores de la población no llegan a tener acceso a la asistencia médica porque los mecanismos de protección social son deficientes. Otros luchan contra el aumento del coste de la salud provocado por una gestión ineficaz.

EL ENFOQUE DE LA OMS:

Desde la Segunda Guerra Mundial los intentos de mejorar la salud a escala global se dividieron en dos campos: los que consistían en aplicar intensivas campañas de vacunación en un país y los que se centraban en la construcción de infraestructuras sanitarias para promocionar la medicina preventiva.

Ambas aproximaciones vieron sus éxitos y fracasos; era inevitable que comprendiésemos que ambas opciones son necesarias.

En 1948, la ONU creó la organización mundial de la salud (OMS, en inglés WHO) con el objetivo de conseguir el más alto nivel posible de salud para todas las personas.

Afrontar el estado de salud de los países pobres es una tarea ardua. Aunque al vacunación es de gran ayuda, en ocasiones sus beneficios se ven superados por los factores ambientales y los estilos de vida, por las catástrofes naturales y la guerra.

La principal apuesta sigue siendo ofrecer atención primaria. Los objetivos son, entre otros, una buena nutrición, agua segura, saneamiento básico, cuidado de la salud materna e infantil…

Uno de los logros de este enfoque fue el lanzamiento de un programa para combatir a las enfermedades diarreicas, que causaban la muerte a cuatro millones de niños al año, generalmente por deshidratación.

BIBLIOGRAFÍA:

-Ciencias para el mundo contemporáneo. Ramon Núñez y otros. Editorial: Tesela. Pág: 96 y 97.

-www.diariovasco.com [en línea] Ayuda al tercer mundo. (http://www.diariovasco.com/v/20100328/alto-deba/ayuntamiento-destina-euros-acciones-20100328.html). Fecha: 10/01/2011.

-toimedia.blogspot.com [en línea] Salud para todos. (http://toimedia.blogspot.com/2009/02/logo-para-salud-para-todos.html). Fecha: 10/01/2011.

C.M.C. - TRABAJO CORTO 10 %

Pandemias:

Autor: Manuel Azaña González

Los microbios son capaces de propagarse por todo el mundo. Un brote en cualquier parte del mundo puede extenderse en poco tiempo a zonas lejanas, hecho que se ve favorecido por el desarrollo y los facilidad que tenemos para desplazarnos: alguien infectado puede viajar por cualquier parte del mundo durante el estado de incubación diseminando de esta manera el microbio.
Cuando una enfermedad se extiende por todo el mundo, decimos que una epidemia se ha convertido en pandemia.

Actualmente el sida está considerada la peor pandemia de la historia de la humanidad, por delante de la peste. Se estima que veinte millones de personas han muerto ya debido a esta enfermedad y casi el doble están infectadas en la actualidad por el VIH. Sin embargo, enfermedades con menor peso "mediático" como la gripe también causan una importante morbilidad y mortalidad; pero tienen vacuna, es decir, una forma de prevenirla.

Hoy, nueve de cada diez personas que tienen sida viven en países subdesarrollados (entre el 60% y el 70% viven en el África subsahariana). En algunos lugares de África, el 44% de las mujeres embarazadas son VIH positivas.

Las pandemias y epidemias en ocasiones surgen de forma repentina, casi siempre revelando defectos existentes en los sistemas sanitarios.

El mundo necesita mecanismos sanitarios que puedan identificar rápidamente las epidemias, conseguir mantener bajo control las amenazas de salud pública y reducir la alarma innecesaria.
Para la OMS una enfermedad infecciosa pasa a la categoria de pandemia cuando aparece un virus nuevo (que no haya circulado previamente), que el virus en cuestión sea capaz de provocar casos graves de enfermedad y que posea la capacidad de transmitirse entre personas de forma satisfactoria.
Por el momento, enfermedades como la neumonía asiática, la gripe aviar o el Ébola no cumplen todas las condiciones para considerarse pandemias.

Bibliografía:

-Ciencias para el mundo contemporáneo. Ramon Núñez y otros. Editorial: Tesela. Pág: 63

-manifiestobizantino.blogspot.com [en línea]. Historia de las pandemias (http://manifiestobizantino.blogspot.com/2009/11/historia-de-las-pandemias-del-siglo-xx.html). Fecha: 6/11/2010

-cid-f057fdaab7153caf.spaces.live.com [en línea]. Pandemias, como y para que se fabrican : El rol del Pentágono y los laboratorios. (http://un-trocito-de-mi-corazon.spaces.live.com/blog/cns!6B645D9A9EDB5894!6420.entry). Fecha: 6/11/2010

Sarcoma de Kaposi

SARCOMA DE KAPOSI

Autor.- Manuel Azaña González

Introducción.-

            El sarcoma de Kaposi es un tumor maligno que afecta a múltiples órganos. Descrito por primera vez en el siglo XIX, fue en la década de los 80 del siglo pasado cuando la población general conoció su existencia por su  asociación con la pandemia del siglo XX: el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Pero además se produjeron grandes avances científicos, tanto en los conocimientos acerca de su etiología y manifestaciones clínicas, como en la terapéutica.

            En este trabajo vamos a describir los cambios en la percepción de la enfermedad por la sociedad, y como se produjeron los avances en su conocimiento.

Desarrollo del tema.-

            En 1872 Moriz Kaposi, dermatólogo austrohúngaro, describió cinco pacientes con tumores múltiples tanto en piel como en otros órganos. Lo denominó sarcoma pigmentado múltiple. Como ocurre en muchas otras enfermedades, después se conocería con el nombre del autor que lo describió: sarcoma de Kaposi.

La enfermedad afectaba principalmente a varones de edad avanzada. Más frecuente en los países que rodean el Mediterráneo, comenzaba de forma localizada en piel, y su progresión era muy lenta por lo que la muerte del paciente por otras causas solía preceder a su diseminación mortal. No era pues una enfermedad que tuviera una gran trascendencia social: afectaba a un grupo de edad que no interesaba y no se suponía contagiosa. Es lo que se conoce como sarcoma de Kaposi clásico. El paciente típico era un varón blanco con antecedentes mediterráneos que desarrolla tumores en las regiones distales de las extremidades inferiores, en forma de manchas violáceas que crecían de forma lenta (Fig 1 ); después de años de progresión podía afectar otros órganos (ganglios linfáticos, mucosas, tubo digestivo).  

            Varias décadas antes de la pandemia de SIDA se observó un aumento de la frecuencia de sarcoma de Kaposi en los habitantes de ciertas regiones de África Central. En algunos países era el responsable del hasta el 10 % de todas las enfermedades malignas en varones, en los que se desarrollaba también con mayor frecuencia. Sin embargo la edad de inicio era más temprana que en la forma clásica: niños y adultos jóvenes. Es el sarcoma de Kaposi endémico africano. Tampoco reunía condiciones para resultar una enfermedad interesante para la población global ni para la industria farmacéutica: suponía otra patología del “tercer mundo”, como la lepra o la úlcera de Buruli, de las que nos creemos protegidos y recordamos ocasionalmente (el día del “Domund”), y en una población sin posibilidades económicas para acceder a medicamentos que se pudieran desarrollar. Pero para los investigadores supuso un cambio: una enfermedad con una incidencia aumentada en una determinada zona implica la existencia de un “factor local”, una factor ambiental transmisible, es decir, contagioso o bien una predisposición familiar, transmisible, hereditaria, a desarrollar la patología.

            Durante los años 70 del siglo pasado se describió una elevada incidencia de sarcoma de Kaposi en receptores de trasplantes de órganos que recibían medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo, incidencia hasta 500 veces aumentada en comparación con la población general. Se observaba sobre todo en receptores de trasplantes, especialmente de riñón. Además se observó también la aparición de sarcoma de Kaposi en pacientes que recibieron tratamiento inmunosupresor por otras causas, especialmente en enfermedades autoinmunitarias. Esta variante era también más frecuente en varones, el riesgo de desarrollarlo era más alto en las zonas geográficas con alta incidencia de sarcoma de Kaposi clásico y mostraba también una progresión lenta, aunque en ciertos casos se podía diseminar con rapidez. Esta variante es conocida como sarcoma de Kaposi en pacientes inmunosuprimidos por terapéutica. El factor fundamental en este caso era la medicación: estos pacientes recibían fármacos para evitar el rechazo de trasplante, lo que se consigue inhibiendo las defensas naturales del paciente, conocido como supresión inmunológica o inmunosupresión, lo que aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tumores e infecciones. Volvía a aparecer el “factor infeccioso”, pero en una población determinada, no tan importante desde el punto de vista cuantitativo como hoy (los trasplantes en los años 70 no eran tan frecuentes): tampoco tuvo gran trascendencia social. Pero por primera vez se habla del sistema inmunológico en esta patología.

            En los años 80 del siglo pasado se produce la eclosión de la pandemia del SIDA. Más de 30 millones de personas han fallecido debido a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y en el año 2005 se estimó que más de 40 millones de personas vivían con VIH en todo el mundo, cantidad que duplica a la de 1995; menos del 15 % de los que requieren tratamiento antirretroviral altamente activo (lo que se conoce con las siglas TARAA) lo reciben actualmente y la mayoría de los infectados en regiones de prevalencia más alta como en África, no saben que están infectados. Estas cifras sólo pretenden ilustrar la importancia de esta enfermedad. La identificación de patología dermatológica asociada con VIH puede llevar, aún en nuestros días, a la investigación y al diagnóstico de la enfermedad, lo que en países de escasos recursos es importante. Entre esas patologías asociadas a la infección por VIH estaba el sarcoma de Kaposi: es la variante sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. Difería de la forma clásica por su curso más rápido, su tendencia a la diseminación  más allá de la piel y afectaba de forma predominante a varones homosexuales. Nuevas claves para la misma enfermedad: aumento del número de casos en relación con una enfermedad infectocontagiosa, cuya característica principal es la depresión de las defensas inmunológicas. Todo apuntaba a un agente infeccioso cuyo desarrollo se vería favorecido por factores inmunológicos (inmunodepresión inducida por fármacos o infecciones), genéticos (afectación predominante de determinados grupos étnicos) y vías de contagio (prácticas homosexuales en varones). En 1994 Chang y colaboradores descubrieron el ADN de un nuevo virus en lesiones de sarcoma de Kaposi, hoy conocido como herpes virus asociado a sarcoma de Kaposi o herpes virus humano tipo 8. Está presentes en todas las variantes de la enfermedad, aunque el tiempo transcurrido entre la infección y el desarrollo de las lesiones será variable dependiendo del tipo clínico. El conocimiento de la existencia de esta enfermedad, reservado hasta este momento a médicos, y gracias a los medios de comunicación que emplean en muchos casos estas lesiones cutáneas como estigmas de la misma (el SIDA) (Fig.2-5), llega a la sociedad general.

            A partir de estos conocimientos el desarrollo de nuevos tratamientos, además de la quimioterapia y radioterapia, ha experimentado un gran avance: terapia antiretroviral, tratamientos moduladores de la respuesta inmune como el interferón y tratamientos experimentales sometidos en la actualidad a evaluación por estudios clínicos como fármacos frente a virus herpes.

              

Glosario terminológico.-

Sarcoma (RAE): tumor maligno constituido por tejido conjuntivo embrionario, que crece rápidamente y se reproduce con facilidad.

SIDA (o sida)(RAE): Enfermedad viral consistente en la ausencia de respuesta inmunitaria. De <las siglas de Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida. 

VIH: acrónimo del Virus de Inmunodeficiencia Humana, agente del sida.

Endemia (RAE): Cualquier enfermedad que se produce habitualmente o en épocas fijas, en un país o comarca.

Pandemia (RAE): Enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región.

Enfermedades autoinmunitarias: Enfermedades desencadenas por el propio sistema inmunológico del individuo.

Fármacos antirretrovirales o antirretrovírico: Fármacos frente al VIH, perteneciente a los Retrovirus.

Figuras.-

Figura 1: Sarcoma de Kaposi clásico

Figuras 2 y 3: Tom Hanks en ''Philadelphia''

Figura 4: Javier Bardem en ''Before Night Falls''

Figura 5: Al Pacino en ''Angels in America''

Conclusiones.-

            El sarcoma de Kaposi, su descripción original y las diferentes variantes conocidas con posterioridad, con características epidemiológicas distintivas y cursos clínicos diferentes, nos sirven para ilustrar como el desarrollo de los conocimientos médicos cursa en paralelo con la percepción de la enfermedad por la sociedad.

Bibliografía.-

• Sarcoma de Kaposi. Edwin Tschachler. En: Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. 7ª edición, 2009. Págs. 1183-90.

• Historia de la Dermatología. Xavier Sierra. Editorial mra. 1ª edición. Pág.: 209-11.

• Manifestaciones cutáneas de la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana. Arturo Saavedra; Richard Allen Johnson. En: En: Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. 7ª edición, 2009. Págs. 1927-40.

• HIV disease in the Cinema. http://www.skinema.com/Real2HIV.html  Consulta el 26 de Septiembre de 2010.

• Diccionario de la Lengua Española. Vigésima primera edición. Espasa, Madrid. 1992.

• Diccionario crítico de dudas inglés-español de Medicina. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, 2000.

• Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-assciated Kaposi’s sarcoma. Chang Y et al. Science 1994; 266: 1865.